MODEL PENDOKUMENTASIAN

MODEL PENDOKUMENTASIAN

Ø  POR

Ø  SOR

Ø  CBE

Ø  KARDEKS

Ø  KOMPUTER

POR

(PROBLEM ORIENTED RECORD)

→ Pencatatan berorientasi pada masalah .

     Oleh Dr. Lawrence Weed (AS), Tahun 1969.

       

      Beberapa istilah :

      PORS             : Problem Oriented Record System

      POMR            : Problem Oriented Medical Record

      PONR             : Problem Oriented Nursing Record

     

      KOMPONEN POR :

1.      Data Dasar

Kumpulan dari data/ informasi baik subyektif maupun obyektif sejak pertama kali pasien diperiksa

2.      Daftar Masalah

Sebagai pedoman untuk menentukan masalah maupun kebutuhan pasien yang dilengkapi dengan tanda dan nomor

Diatur secara sistematis sesuai dengan urutan prioritas yang berorientasi pada kebutuhan

3.      Rencana Asuhan

Perencanaan ditulis pada setiap daftar masalah termasuk tes diagnostic, pemberian terapi, pencegahan dan pendidikan

4.      Catatan Perkembangan

Menyediakan suatu rekaman dari kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi.

Ada 3 Bentuk Catatan Perkembangan ;

a.             Flow Sheet berisi hasil observasi dan tindakan

b.            Catatan perawat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan untuk mencapai tujuan

c.             Catatan pulang dan ringkasan Asuhan Keperawatan untuk memudahkan follow up waktu pasien pulang

KEUNTUNGAN

1.            Berfokus pada masalah

2.            Bukti dari kesinambungan asuhan tercatat

3.            Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas

4.            Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pancarian data dalam proses asuhan

5.            Setiap judul dan nomer bertindak sebagai check list untuk diagnosa dan masalah pasien

6.            Masalah yang membutuhkan intervensi dibicarakan dalam rencana asuhan

KERUGIAN

1.            Penekanan pada masalah , penyakit dan ketidakstabilan dapat menghasilkan suatu pendekatan negative terhadap pengobatan/ tindakan

2.            Sulit digunakan

3.            Konsensus tentang masalah apa saja yang harus dicantumkan

4.            Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan

5.            Perawatan rutin mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet

6.            Bentuk SOAPIER mungkin mengulangi catatan yang lain

7.            Kadang-kadang membingungkan

SOR

(SOURCE ORIENTED RECORD)

Catatan berorientasi pada sumber

Terdiri dari 5 kelompok :

1.            Lembar penerimaan

2.            Lembar order dokter

3.            Lembar riwayat medis

4.            Catatan penyakit

5.            Catatan dan laporan khusus

CBE

(CHARTING BY EXCEPTION)

Tahun 1983 → St. Luke Medical Center di Milan

Format CBE :

1.            Data dasar perawatan

2.            Intervensi Flow Sheet

3.            Grafik Record

4.            Catatan Record

5.            Catatan bimbingan pasien

6.            Catatan pasien pulang

7.            Daftar diagnosa perawatan

8.            Diagnosa perawatan dengan standar rencana tindakan perawatan dasar

9.            Profil perawatan pasien dengan sistem kardex

KARDEX

Merupakan pelayanan kesehatan pendokumentasian tradisional yang dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun  dalam suatu buku.

INFORMASI dalam KARDEX :

1.            Data pasien

2.            Diagnosa kebidanan

3.            Pengobatan yang sedang dilaksanakan

4.            Tes diagnostic

5.            Kegiatan yang diperbolehkan

KERUGIAN

1.            Malfunction

2.            Impersonal Effect

3.            Privacy

4.            Informasi tidak akurat

5.            Kosakata terbatas

6.            Penyimpanan bahan cetakan

7.            Biaya

KOMPUTER

Sistem computer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan, memproses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan, penelitian dan pendidikan

KEUNTUNGAN secara UMUM :

1.            Meningkatkan pelayanan pada system

2.            Meningkatkan pengembangan pada protocol

3.            Meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi

4.            Meningkatkan pengajaran pada pasien

KEUNTUNGAN secara SPESIFIK :

1.            Legibility

2.            Accurancy

3.            Timely data

4.            Rapid Communication

5.            Accountability

6.            Meningkatkan pengetahuan pasien

7.            Mengurangi kesalahan dalam pengobatan

KERUGIAN :

1.            Di isi tidak lengkap

2.            Tidak cukup tempat

3.            Tidak Up to Date

4.            Telah didaca sebelum memberikan pelayanan