Senin, 16 Januari 2012

KONSEP ASKEB IBU POST PARTUM


KONSEP ASUHAN KEBIDANAN IBU POST PARTUM

I.             PENGKAJIAN
Merupakan langkah awal untuk mendapatkan data dengan cara mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan ibu melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Dan data-data tersebut diklasifikasikan sebagai data subyektif dan data obyektif serta data penunjang.
Anamnesa Tanggal         :
Jam                                 :
Oleh                               :
Tempat Praktik               :
No. RM                          :

A.    DATA SUBYEKTIF
Adalah data yang didapat dari hasil wawancara/ anamnesa secara langsung kepada klien dan keluarga serta tim kesehatan lain. Data Subyektif ini mencakup semua keluhan-keluhan dari klien terhadap masalah kesehatan yang lain.
                           I.1      Identitas
Tentang identitas klien bersama suami, yang meliputi:

Nama Pasien      :
Umur                  :
Bangsa/ suku      :
Agama                :
Pendidikan         :
Pekerjaan            :
Alamat               :
Nama Suami       :
Umur                  :
Bangsa/ suku      :
Agama                :
Pendidikan         :
Pekerjaan            :
Alamat               :

Dari biodata yang dikaji diharapkan dapat memberikan faktor resiko keadaan sosial ekonomi dan pendidikan klien/ keluarga yang mempengaruhi kondisi klien.

                           I.2      Keluhan Utama/ Alasan Kunjungan      :
Keluhan yang dirasakan ibu saat datang ke tempat pelayanan kesehatan dan alasan kedatangan pasien berkunjung ke tampat pelayanan kesehatan, yaitu kunjungan Pertama kali /Rutin/ karena ada keluhan.

                           I.3      Riwayat Kesehatan
1.3.1  Riwayat penyakit Sistemik yang pernah diderita
Apakah ibu pernah menderita penyakit menular (HIV/ AIDS/PMS, Hepatitis B, TBC, dll), Penyakit menurun (DM, Epilepsi, Kelainan darah, dll), dan penyakit menahun (Jantung, paru-paru, dll).

1.3.2  Riwayat penyakit yang sedang diderita/ Kesehatan sekarang
Apakah saat ini ibu menderita suatu penyakit, sejak kapan dan apakah sudah diperiksakan ke tenaga kesehatan/ belum, diberikan terapi apa, bagaimana hasil kerjanya dan sejak kapan merasakan sakit.

1.3.3  Riwayat penyakit keluarga/ keturunan
Apakah dari keluarga ibu dan suaminya ada yang menderita penyakit menular (HIV/ AIDS/PMS, Hepatitis B, TBC, dll), Penyakit menurun (DM, Epilepsi, Kelainan darah, dll), dan penyakit menahun (Jantung, paru-paru, dll).
Apabila ada siapa? Apakah dari keluarga ibu dan suaminya ada yang mempunyai riwayat keturunan kembar/ tidak.

1.3.4  Perilaku kesehatan
Hal ini penting untuk mengetahui perilaku ibu apabila terjadi kesakitan. Jika ibu sakit, apakah langsung di bawa ke petugas kesehatan/ hanya diobati sendiri. Dan untuk mengetahui bagaimana cara ibu menjaga kondisi kesehatan ibu/ cara mencegah terjadinya kesakitan.

                           I.4      Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan         :
Mengetahui apakah kehamilan ini terjadi karena perkawinan/ karena kehamilan di luar nikah. Ibu hamil dengan keadaan kehamilan di luar nikah akan membutuhkan penanganan yang berbeda dengan ibu hamil karena perkawinan yang sah. Hal tersebut berpengaruh dengan proses ibu selama masa nifas tentang perawatan terhadap bayinya dan apakah ibu mau memberikan ASI kepada bayi tersebut.

Kawin Ke-                     :


Lamanya                                    :
Ibu hamil ini dengan lama  menikah > 4 tahun dan baru punya anak akan membutuhkan penanganan yang berbeda dengan ibu hamil dengan lama menikah < 4 tahun baru punya anak. Ibu hamil dengan lama menikah > 4tahun mempunyai faktor resiko tinggi dalam kehamilannya, walaupun setiap kehamilan itu berresiko. Dan akan mempengaruhi juga dengan kondisi nifas ibu.

                           I.5      Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu berisi data tentang:

Kehamilan
Persalinan
Anak
Nifas
Ket
No.
UK
Penyulit
Jns Persal
Penol
Penyulit
Hidup/
Mati
Umur
JK
BBL
Penyulit
Meneteki



















                           I.6      Riwayat Kehamilan Sekarang, ditanyakan tentang:
·         Umur Kehamilan                  :
·         HPHT                                   :
·         Mulai merasakan gerakan janin:
·         ANC                                                :                       Kali
·         Tempat ANC                       :
·         Imunisasi TT                        :                       Kali, Tanggal   :
·         Pemberian  Terapi                :
·         Fe                 :
·          Iodium        :
·         Vit. A           :
·         Lain-lain       :
·         Keluhan Selama Hamil                    :
·         Perawatan Payudara                                    :
·         Senam Hamil                                    :
·         Rencana KB yang akan datang/ alasan :     

                           I.7      Riwayat Persalinan Sekarang
·         Tanggal persalinan         :
·         Jenis persalinan              :          
·         Lama persalinan             :
·         Kala I     :                                   Kelainan          :
·         Kala II    :                                   Kelainan          :
·         Kala III  :                                   Kelainan          :
·         Keadaan Ketuban          :
·         Pecah Jam                      :
·         Warna                             :
·         Banyaknya/ Jumlah        :
·         Bau                                 :
·         Keadaan Plasenta           :
·         Lahir Jam                       :
·         Berat                                          :
·         Lahir secara spontan/ tidak        :
·         Lengkap/ tidak                           :
·         Panjang                          :
·         Lebar                              :
·         Tebal                              :
·         Insersi                             :
·         Jumlah perdarahan         :
·         Tali pusat                        :          
·         Panjang                          :                       cm; Kelainan               :
·         Keadaan perineum         :
·         Heacting/ tidak               :                      Jumlah Heacting         :
·         Kontraksi Uterus            :
·         TFU                                :
·         Keadaan bayi                 :
·         Keadaan Umum             :
·         Berat badan                    :                       ; Panjang badan           :
·         Jenis kelamin                  :                       : A-S                            :
·         Kelainan                         :

                           I.8      Riwayat KB
Apakah pasien pernah mengikuti KB sebelumnya, apabila ya, kapan mengikutinya, berapa lama, metode apa yang digunakan, jika berhenti KB alasannya kenapa; Apakah ibu mempunyai rencana KB yang akan digunakan setelah masa nifasnya berakhir. Apabila ibu mengganti metode KB , apa alasannya, dan diganti dengan metode apa, waktunya kapan

                           I.9      Riwayat Psikososial spiritual
Nifas ini                                     :
Perasaan tentang nifas ini          :
·         Dari data di atas, bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat kekhawatiran- kekhawatiran pada ibu nifas, kondisi ini dapat mempengaruhi kondisi nifas ibu.  Ibu nifas dengan kehamilan yang tidak direncanakan akan membutuhkan penanganan yang berbeda dengan kehamilan yang direncanakan.

·         Hubungan ibu dengan anggota keluarga/ masyarakat yang memiliki masalah dapat mempengaruhi kondisi kejiwaan ibu, sehingga kemungkinan dapat mengganggu kondisi ibu selama masa nifas.

·         Ibu yang mengerjakan ibadah dengan tekun dan rutin akan mempengaruhi kondisi kejiwaan/ emosi, sikap dan perilaku  ibu, sehingga apabila terdapat masalah dalam dirinya selama menghadapi masa nifas, ibu dapat mengendalikan diri dan dapat menyelesaikannya dengan baik.

                       I.10      Riwayat latar belakang budaya
Ditanyakan tentang kebiasaan yang dilakukan ibu dalam budayanya, seperti mengkonsumsi jamu-jamuan, memberikan ramuan-ramuan pada tali pusat bayi, tarak makanan tertentu, dll. Hal tersebut dapat merugikan bagi ibu dan bayi karena semua yang dikonsumsi ibu secara tidak langsung juga akan dikonsumsi oleh bayi melalui ASI dan tarak makanan akan menyebabkan proses pengembalian alat-alat kandungan semakin lama dan produksi ASI berkurang, bagi bayi dengan ibu tarak makanan, akan mengurangi nutrisi yang terkandung di dalam ASI sehingga kebutuhan nutrisi bayi untuk pertumbuhan dan perkembangannya kurang adekuat.



  1. DATA OBYEKTIF

2.1        Pemeriksaan Fisik
2.1.1  Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan fisik umum biasanya menggunakan berbagai alat pemeriksaan baik alat ukur timbang, atau lainnya.

·         Kesadaran                :
Ibu yang kesadarannya bukan composmentis akan membutuhkan penanganan yang berbeda. Kondisi tersebut memungkinkan ibu untuk dilakukan rujukan untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

·         Keadaan Umum       :
Dilakukan sejak bertemu dengan pasien.
Memeriksa kemungkinan adanya kelainan pada organ-organ tubuh.
Ditanyakan apakah ada keluhan-keluhan yang dapat diduga adanya kelainan (nyeri abdomen, nyeri panggul, nyeri daerah kewanitaan yang berlebih, dll). Sehingga apabila diduga terdapat kelainan, pasien perlu dirujuk untuk mendapat penanganan lebih lanjut.

·         Tanda-tanda Vital    :
·         Tensi             :
·         Nadi             :
·         RR                :
·         Suhu             :
Tekanan darah harus diukur setiap kali pemeriksaan pada ibu nifas. Adanya kenaikan TD, Nadi, RR, Suhu melebihi 38º C merupakan tanda adanya infeksi pada masa nifas. Atau adanya penurunan TD disertai kenaikan Nadi yang merupakan tanda syok.

·         Tinggi Badan           :
·         Berat Badan             :
Dapat menentukan kondisi kesehatan ibu dan status gizi pada ibu serta membantu menentukan tindak lanjut.

2.1.2  Pemeriksaan fisik Khusus
Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi                :
·         Rambut                   : Bersih, kotor/ terdapat kelainan.
·         Muka                       : Pucat/ tidak
·         Mata                        : Sklera kuning (kemungkinan terjadi gangguan fungsi hati), hyperemis/ putih, konjungtiva pucat (kemungkinan ada anemia)/ tidak,
·         Hidung                    : Terdapat sekret/ bersih, lubang hidung simetris/ tidak (Keadaan tersebut dapat diturunkan pada bayinya)
·         Mulut, Gigi dan Lidah       : Mulut terdapat stomatitis/ tidak (sebagai penunjuk kemungkinan terdapat defisiensi vitamin C), bibir lembab/ kering (Kondisi ibu dengan bibir kering kemungkinan ibu terjadi dehidrasi/ dalam kondisi sakit, Gigi bersih/ tidak (Sebagai penunjuk personal hygiene ibu)  dan lidah bersih/ kotor (dapat membantu menentukan kondisi kesehatan ibu)
·         Telinga                    : Terdapat gangguan pendengaran/ tidak, terdapat serumen/ bersih, kedua telinga simetris/ tidak
·         Leher (Inspeksi dan Palpasi):                              
Terdapat gerak naik turun kelenjar thyroid/ tidak, kelenjar gondok membesar/ tidak, Terdapat pembendungan vena jugularis/ tidak.
·         Dada
·         Dada                                               
Inspeksi                    : terdapat pernafasan tachichardi/ bradhicardi
·         Auskultasi                : terdapat suara tambahan saat bernafas/ tidak (wheezing, ronkhi, rhales).
·         Payudara (Inspeksi dan palpasi)             
·         Papilla menonjol, datar/  masuk ke dalam(hal ini sangat berpengaruh pada proses pemberian ASI pada bayi). Apakah terdapat putting susu lecet/ adakah bendungan ASI serta apakah payudara berwarna merah dan nyeri saat dipalpasi, yang menunjukkan adanya ciri-ciri mastitis)
·         Abdomen               
·         Inspeksi                    :
Linea Alba               :
Striae albican            :
Striae lividae            :
Bekas luka operasi   :
·         Palpasi                      :
TFU                          :                       Kontraksi Uterus         :
Distorsi Recti           :
Massa Lain               :
·         Auskultasi                :
Bising Usus              :
Apakah terdapat line alba, striae albican, striae lividae, apakah riwayat persalinan yang lalu dengan operasi sesar (jika, ya, lihat kondisi penyembuhan luka dan  hal ini dapat mempengaruhi bounding attachment antara ibu dan bayi), apakah TFU sesuai dengan masa nifas, apakah kontraksi uterus baik (hal ini dapat menentukan apakah proses involusi berjalan dengan normal dan sebagai tindakan antisipasi adanya perdarahan post partum primer dan sekunder). Bising usus meningkat/ menurun (peningkatan bising usus dapat mengindikasikan ibu sakit diare/ gangguan pencernaan lainnya, menurunnya bising usus dapat mengindikasikan kemungkinan konstipasi yang akan dapat mempengaruhi kontraksi dan involusi uterus)

·         Vulva/ Vagina                    
·         Inspeksi                    :
Lochea                     :
Jumlah                      :
Bau                           :
Luka Perineum         :
Heacting/ tidak        :
·         Palpasi                      :
Lihat warna lochea apakah perubahan warnanya sesuai dengan hari masa nifas, dan lihat jumlahnya apakah melebihi dari normal (hal ini dapat menunjukkan indikasi adanya perdarahan post partum primer/ sekunder), baunya anyir atau berbau busuk yang merupakan adanya tanda infeksi, lihat apakah ada luka perineum/ tidak, jika ada apakah keadaan luka baik atau terjadi infeksi

·         Anus
·         Inspeksi                    :

Terdapat luka, oedema, haemorrhoid, benjolan

·         Extremitas Atas      :
·         Inspeksi                    : Pada kuku apakah pucat/ merah muda, Cyanosis
·         Palpasi                      : Pada ekstremitas atas terdapat oedema/ tidak dengan cara menekan pada metacarpal/ punggung tangan, apabila terdapat cekungan yang tidak segera kembali, maka terdapat oedema, ekstremitas atas sama panjang/ tidak
·         Extremitas Bawah  :
·         Inspeksi                     : Pada kuku apakah pucat/ merah muda, Cyanosis
·         Palpasi                       : Pada ekstremitas bawah terdapat oedema/ tidak, Cara memeriksa oedema dilakukan pada daerah pretibia dan mata kaki, dengan cara menekankan jari beberapa detik, apabila terjadi cekungan yang tidak lekas pulih berarti terdapat oedema, terdapat varises/ tidak, sama panjang/ tidak
·         Integumen                :
·         Inspeksi                    :
      Pucat/ kuning/ normal. Keadaan tersebut untuk menentukan keadaan umum ibu saat ini. Hal ini berhubungan dengan tindakan yang dibutuhkan oleh ibu. Ibu dengan kondisi integumen yang pucat kemungkinan terdapat anemia, ibu dengan integumen kuning kemungkinan terdapat gangguan fungsi hati. Tindakan yang diberikan petugas pada ibu dengan gangguan berbeda dengan ibu yang tidak mengalami gangguan.
·         Palpasi                      :
      Akral hangat/ normal. Ibu dengan akral hangat berarti terdapat gangguan pada termoregulasi.

2.1.3  Pemeriksaan Penunjang
·         Laboratorium           : (Bisa pemeriksaan darah, dll, sesuai kebutuhan)
·         Radiologi                 :
Dilakukan jika diperlukan, sesuai dengan kondisi kesehatan ibu.

II.            IDENTIFIKASI DIGNOSA/ MASALAH
DS                      :
DO                     :
DX                     :
Contoh DX nifas: NY. “A” P(APIAH) Post Partum hari ke… dengan …
MASALAH       :
Pada langkah ini dilakukan Identifikasi diagnosa/ masalah berdasarkan data-data yang telah dikumpulkan, baik data subyektif maupun data obyektif.

III.            ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Mengidentifikasi masalah dan diagnosa potensial lainnya berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang ada. Sebagai antisipasi/ pencegahan bila mungkin. Masalah potensial adalah masalah yang mungkinj timbul dan bila tidak segera ditangani akan mengganggu keselamatan/ hidup pasien. Oleh karena itu, masalah potensial harus segera diantisipasi, dicegah/ diawasi dan segera persiapkan tindakan untuk mengantisipasi.


IV.            IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Merupakan langkah yang membutuhkan sifat berkesinambungan dari proses penatalaksanaan asuhan primer periodic dan saat bidan mengumpulkan data-data baru senantiasa dikumpulkan dan dievaluasi berupa data yang member indikasi adanya situasi gawat, dimana bidan harus bertindak untuk segera menyelamatkan pasien.
Identifikasi tindakan segera mengacu pada masalah potensial yang terjadi sesuai situasi dan kondisi pasien.


V.            INTERVENSI
·         Tanggal                    :
·          Jam                          :
·         Diagnosa                  :
·         Tujuan                      :
·         Kriteria Hasil            :
·          Intervensi dengan rasional :
Suatu pengembangan rencana yang menyeluruh, meliputi apa yang di identifikasi terhadap kondisi pasien pada setiap masalah yang berkaitan, gambaran tentang apa yang terjadi berikutnya, KIEM, konseling rujukan. Keputusan dalam pengembangan rencana asuhan harus berdasarkan rasional yang tepat sesuai dengan pengetahuan yang berhubungan.


VI.            IMPLEMENTASI
·         Tanggal                    :
·          Jam                          :
·         Diagnosa                  :
·         Implementasi            :
Implementasi yang komprehensif merupakan perwujudan dari rencana yang telah di susun. Pelaksanaan akan berjalan dengan baik apabila ditetapkan berdasarkan hakikat masalah. Jenis tindakan/ pelaksanaan dapat dikerjakan oleh bidan sendiri, pasien, kolaborasi sesama tim kesehatan lain dan rujukan.


VII.            EVALUASI
·         Tanggal                    :
·           Jam                         :
S             :

O            :

A                        :

P             :

Evaluasi adalah seperangkat tindakan yang saling berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta didasarkan atas tujuan dan kriteria serta untuk menilai kemampuan dalam memperbaiki asuhan kebidanan sebagai umpan balik untuk memperbaiki intervensi pada keadaan selanjutnya.


Tidak ada komentar:

Posting Komentar